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____________________________________________________________________________


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Bestellt am (*) / erhalten am (*): _________________________________________


Name des Verbrauchers: _______________________________________________


Anschrift des Verbrauchers:


____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________


Unterschrift des/der Verbraucher(s): _______________________________________
(nur bei Mitteilung auf Papier)


Datum: ________________________
(*) Unzutreffendes bitte streichen

 

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